●高齢者活躍人材確保育成事業 受講申込みフォーム●

申込年月日(半角数字)
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日 
(西暦でご記入下さい。例:2019年4月1日)
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実施回・開催会場(全角)
(講習名にある実施回・開催会場を記入してください)
実施回 開催会場
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姓 
(例:山田)
名 
(例:太郎)
氏名読み(全角カナ)
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姓 
(例:ヤマダ)
名 
(例:タロウ)
性別※必須入力 男性  女性
生年月日(半角数字)
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日 
(西暦でご記入下さい。例:1958年1月15日)
電話番号(半角数字)
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FAX番号(半角数字)
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メールアドレス
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(例:・・・@kenkatsu.or.jp)
郵便番号(半角数字)
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(例:362-0812)
住所 都道府県
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※選択してください
住所 市区町村
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(例:伊奈町、さいたま市大宮区など)
住所(全角)
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(例:内宿台6-26)
住所(建物名など)
申込の動機について
(講習選考の際に使用しますので具体的にお願いします。)

シルバー人材センターへの入会について (1)シルバー人材センターに入会の意思はありますか。
はい  いいえ 
「はい」の回答した方はご記入ください。
→ 入会日予定日
※本技能講習は、原則、シルバー人材センターの会員になって就業していただける方が対象となっております。
講習終了後の働き方について (1)講習終了後、すぐに働くことができますか。
はい  いいえ
(2)上記で「いいえ」の場合、その理由を以下に記載ください。

シルバー人材センターについてお伺いします。
※必須入力
※( )内は市町村名・媒体名等を必ずご記入ください。
シルバー人材センターのイメージや期待することは何ですか。複数回答可
1 賃金の確保
2 地域社会への貢献
3 地域コミュニティへの参画
4 自分の能力を活かせる
5 健康の維持
6 友達、友人づくり
7 生活のリズム
8 いきがいづくり
9 その他 (
本講習について
どこで知りましたか
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※( )内は市町村名・媒体名等を必ずご記入ください。
1 いきいき埼玉・埼玉県県民活動総合センター
2 シルバー人材センター(
3 ハローワーク(
4 県庁・市町村役場(
5 図書館・公民館等(
6 新聞・彩の国だより等(
7 その他  (
ご意見・ご要望など
個人情報の取り扱いについては、「個人情報保護方針」を(公財)いきいき埼玉 ホームページでご確認ください。
なお、個人情報については本事業の委託者である厚生労働省埼玉労働局やシルバー人材センターからご案内等をするため使用することがありますので、予めご了承ください。
上記の取扱いに関して同意いただけましたら、次のボックスにチェックを入れてください。

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