●高齢者活躍人材育成事業 受講申込みフォーム●

申込年月日
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日 
(西暦でご記入下さい。例:2018年4月1日)
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実施回・開催地(全角)
(講習名にある実施回・開催地を記入してください)
実施回  開催地
氏名漢字
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姓 
(例:山田)
名 
(例:太郎)
氏名読み
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姓 
(例:ヤマダ)
名 
(例:タロウ)
性別※必須入力 男性  女性
生年月日
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日 
(西暦でご記入下さい。例:1956年1月15日)
電話番号
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FAX番号
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携帯番号
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メールアドレス
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(例:syugyo@kenkatsu.or.jp)
郵便番号
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(例:362-0812)
住所 都道府県※必須入力 ※選択してください
住所 市区町村※必須入力

(例:伊奈町、さいたま市大宮区など)
住所(全角)※必須入力

(例:内宿台6-26)
住所(建物名など)
申込の動機について。
(講習選考の際に使用しますので具体的にお願いします。)

シルバー人材センターへの入会について (1)シルバー人材センターの会員ですか。
はい  いいえ
入会日
(2)上記で「いいえ」を回答した場合、シルバー人材センターに入会の意思はありますか。
はい  いいえ 
講習終了後の働き方について (1)講習終了後、すぐに働くことができますか。
はい  いいえ
(2)上記で「いいえ」を回答した場合、その理由を以下に記載ください。
(3)週に何日程働くことができますか。( )日程度
(4)講習内容を生かして、どのような分野で働きたいですか。以下に記載ください。
本講習について
どこで知りましたか※必須入力
1.シルバー人材センターの紹介  2.新聞広告等
3.求人情報紙掲紙載
4.ハローワーク
5.リーフレット(シルバー人材センター)
6.リーフレット(ハローワーク)
7.リーフレット(いきいき埼玉) 
8.リーフレット(市町村役場)
9.その他
ご意見・ご要望など
個人情報の取り扱いについては、「個人情報保護方針」を(公財)いきいき埼玉 ホームページ等でご確認ください。
なお、個人情報については、就職支援等のため、本事業の委託者である厚生労働省埼玉労働局において使用することがありますので、予めご了承ください。

記:氏名、性別、生年月日、年齢、住所、連絡先、Eメールアドレス

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